急性胃腸炎について
11月30日放送

日本小児救急医学会
診療ガイドライン作成委員会編集の
小児急性胃腸炎診療ガイドライン2017年版を参考に説明します。


Q1.診断と検査
小児の嘔吐下痢があれば急性胃腸炎と言ってよいのでしょうか？

嘔吐下痢の原因が必ずしもお腹の病気とは限りません。

肺炎：咳、呼吸が早い、脈が早い
尿路感染症：排尿痛、排尿障害
髄膜炎：持続性の嘔吐、意識レベルの変化、大泉門の膨隆、項部硬直
急性中耳炎：耳痛、鼓膜発赤
薬物中毒：病歴、発疹など
潰瘍性大腸炎・クローン病：2週間以上持続する下痢・血便、成長障害、体重減少
腸閉塞・腸重積・虫垂炎：胆汁様嘔吐(黄緑〜黄色)、ひどい腹痛、局在化した腹痛、血便、腹部膨満、血便、粘血便

溶連菌やインフルエンザなどの咽頭炎・扁桃炎では嘔気や腹痛を訴えることはよくあります。


Q2.ウイルス性胃腸炎と細菌性胃腸炎の違いは？
ほとんどの嘔吐下痢はウイルス性ですので、対症療法をします。
細菌性が強く疑われる症状は、40度以上の高熱、明らかな血便、強い腹痛、意識障害などです。血液検査、便の細菌検査など実施します。

白色または透明の水様下痢で有名なものは細菌性のコレラです。頻回というより持続性と言ってもよいです。色が付く間がありません。ロタウイスルも頻回の下痢のため白色になることがあり、脱水症が悪化しやすいので注意が必要です。


Q3.便の迅速ウイルス抗原検査の必要性は？
アデノウイルス、ノロウイルス、ロタウイルスの検査がありますが、適切な初期治療を実施するにあたって、迅速検査は不要です。治療で重要なことは脱水の治療であり原因によって治療法が変わることがないからです。

また、ノロウイルスの検査は精度が低いこと、3歳以上65歳未満は全額自己負担になること、患者数が極端に多いことなどの理由から、当院では実施していません。
ロタウイルスの検査は全年齢で保険適応がありますが、症状が重く入院の可能性のある乳幼児に優先的に実施しています。


Q4.脱水症の重症度の判定は？
水分喪失量が、体重の3％未満を軽症、3％以上9％未満を中等症、9％以上を重症と定義します。

精神状態は、軽症では良好、中等症では疲れた様子、落ち着きがない、刺激に過敏など、重症では反応が鈍い、うとうとする、意識不明などが見られます。
口渇は、軽症では正常、中等症では水を欲しがる、重症では飲むことができません。
心拍数は、軽症では正常(乳児120−140、幼児100−120、学童80−90)、中等症ではやや多め、重症では徐脈になることが多いです。
呼吸数は、軽症では正常(乳児30−40、幼児30、学童20)、中等症では早い、重症では深い呼吸です。
口の中の粘膜や舌の状態は軽症では湿っていますが、中等症では乾燥、重症では乾ききっています。
皮膚のしわは、軽症ではすぐに戻りますが、中等症では2秒未満で戻る、重症では戻るのに2秒以上かかります。
四肢は、軽症では暖かいですが、中等症では冷たく、重症では冷たくまだら模様やチアノーゼが見られます。
尿量は軽症では正常、中等症では減少、重症ではほとんど排尿がありません。

保護者が分かりやすいのは、活気、顔色、口の湿り、四肢の暖かさ、尿の回数と量などでしょう。


Q5.経口補水液と点滴のどちらが優先ですか？
重症度を正しく評価したうえで、中等症以下には経口補水療法を優先し、重症には点滴を優先します。


Q6.どのような経口補水液を使用すれば良いですか？
水分だけでなく塩分の喪失もあるため、Na濃度が40mEq/L以上必要です。
激しい水様下痢では50−60mEq/L程度の塩分喪失があります。

薬局で販売しているOS-1(50),アクアライトORS(35)
処方薬のソリタT顆粒2号(60)などがお薦めです。
また、飲めればスープや味噌汁なども与えて良いです。
ポカリスエットやアクエリアスなどのスポーツ飲料は塩分が少ないためお勧めできません。


Q7.中等症以下の脱水に対して、どのように経口補水液を与えたら良いですか？
症状が始まってから4時間以内に、不足する水分を与えることが推奨されています。
一例としてWHOは、4時間で体重kg×75ml(10kgで750ml)を目安としています。飲ませ方は、哺乳瓶を使わず、1−2分ごとにティースプーン1杯ずつ、口を湿らせる感じで与えます。嘔吐がなければ徐々に与える量を増やします。嘔吐する場合は、5−10分待って再度与えます。


Q8.嘔吐があっても飲ませて良いと言うことですね？
嘔吐直後は少し休ませてから、少量ずつ与えてください。
病院を受診する目安として、持続する嘔吐、24時間以内に3回以上の嘔吐、緑色の嘔吐などを考慮してください。


Q9.経口補水液を嫌がる場合、どうしたら良いですか？
脱水症状が軽症であれば、経口補水液以外の飲める物を与えても良いですが、中等症以上の脱水症状が疑われる場合は、直ちに医療機関を受診してください。
与えて良いものは、スープ、味噌汁、塩分を含むおもゆなどです。
避けるべき飲料は、炭酸飲料、市販の果汁や野菜のジュース、甘いお茶、コーヒーなどです。


Q10.母乳はどうでしょうか？
母乳は安全です、積極的に与えてください。経口補水液と母乳を併用しても良いです。


Q11.ミルクや食事はどうでしょうか？
経口補水液で脱水が改善すれば、つまり、嘔吐もなく元気があれば下痢があっても、ミルクや食事を早期に開始して良いです。長時間の食餌制限は、むしろ回復を遅らせる可能性があります。


Q12.ミルクは薄めた方が良いでしょうか？
ミルクを薄める利点はありません。通常の濃度で与えてください。


Q13.不適切な食事がありますか？
嘔吐や脱水が改善してからの食事について、明確な証拠はありませんが、糖分の多い飲み物、炭酸飲料、脂肪の多い食事は避けることが勧奨されています。私個人的には嘔吐がなければ、食べ物は、本人の好みに合わせて良いと思います。


Q14.乳糖を含まないタイプのミルク(乳糖除去乳)は有効ですか？
市販の「ノンラクトミルク」や「ラクトレスミルク」などは効果があるというデータと無いというデータがあります。すべての小児に勧奨するほどではありません。


Q15−1.乳酸菌製剤(整腸剤)は有効ですか？
ビオフェルミンその他の乳酸菌製剤は下痢の期間短縮効果が期待されます。

Q15−2.下痢止めは有効ですか？
有効性の証拠に乏しく推奨されません。
強い下痢止めは、むしろ症状を悪化させる可能性があります。

Q15−3.制吐剤(吐き気止)は有効ですか？
有効性は高くなく、一律に使用する必要はありません。
脳神経系や心臓への副作用の報告があり注意が必要です。

Q15-4.抗生物質は有効ですか？
嘔吐下痢症のほとんどはウイルス性のため、一律に使用することは推奨されません。
逆に、抗生剤の副作用で下痢が悪化する可能性もあります。

Q15-5.漢方薬は有効ですか？
明確な証拠はありませんが、日本では有効とする報告があり、小児科ではよく使われています。当院でも、副作用が少なく即効性があるため、重症でなければ、五苓散の注腸投与(滋養浣腸)後に、経口補水液を投与しています。注腸投与は嘔吐があっても実施でき、かつ口から飲むと効果発現まで40分、注腸では5分から10分と速いのです。


Q16.ロタウイルスワクチンは有効ですか？
重症ロタウイルス胃腸炎に対する予防効果は90％以上です。
ロタウイルスワクチンの普及により、重症ロタウイルス胃腸炎が減少傾向です。鹿屋医療センターに入院したロタウイルス胃腸炎の小児は全例がワクチン未接種だそうです。公費助成や定期接種化を是非お願いしたいです。


Q17.感染拡大の予防対策は？
手洗いの徹底、おむつ処理時の使い捨て手袋使用と適切な処理、汚染された衣類の次亜塩素酸消毒などが重要です。次亜塩素酸は洗濯用ハイターを100倍希釈すればよいです。


おひさまこどもクリニック