保育所における感染症対策ガイドライン(2018年改訂版)　前半

おひさまこどもクリニック

おおすみFMネットワークにて、2018年5月24日(木)12時放送


本年3月に、厚生労働省子ども家庭局保育課より、新しいガイドラインが出版されましたので、ご紹介したいと思います。


1.2012年版とどこが違うのでしょうか？
保育所における子どもの「健康及び安全」を守り推進するとした2012年版は61ページありました。2018年版は96ページと1.5倍にボリュームが増えています。
特徴は、
1)医療の専門家ではない保育士等にも積極的に活用できるよう実用性に留意し、冒頭に要点を示すなど工夫した。などですが

とくに私が注目したのは、保育所で母子手帳を定期的に点検して、予防接種の漏れがあれば、接種を勧めるようにと書かれていることです。


2.感染症とはどういうものでしょうか？
ウイルスや細菌などの病原体が人や動物の体内に侵入し発育増殖することを「感染」といい、その結果何らかの症状が現れた状態を「感染症」と言います。感染して感染症になるまでのタイムラグを潜伏期間と言い、感染症毎に違います。
感染症が発生するためには3大要因が重要です。病原体を発生する患者などの「感染源」、病原体が広まるための「感染経路」、病原体を受けた側の「感受性」(免疫があるかどうか)です。乳幼児では「年齢」も大きな要因です。



3.保育所の感染症の特徴とは？
保育所では乳幼児が長時間の集団生活をし、濃厚な接触をするため、飛沫感染や接触感染が多いことに留意が必要です。また、乳児は手に触れるものは何でも舐めます。乳幼児が自発的にマスク着用や手洗いをすることは難しいため、大人の援助や配慮が必要です。

乳児の特性として、
1)感染症にかかりやすい。
生後数ヶ月以降、母親からの移行抗体が減少します。
2)呼吸困難になりやすい。
鼻や気管支などの空気の通り道が細いため、年長児では普通の風邪でも、乳児は重くなることがあります。RSウイルスやhMPV（ヒトメタニューモウイルス）はその代表です。
3)脱水を起こしやすい。
乳児は1日に必要な体重あたりの水分量が多いため、発熱、嘔吐、下痢などで、脱水症になりやすいです。



4.感染症の予防はどうしたら良いでしょうか？

4−(1)感染予防
として以下の3つについて説明します。
ア)感染源対策、イ)感染経路対策、ウ)感受性対策
とくに感受性対策として予防接種のページ数が2012年版の2倍になっています。

ア)感染源対策
・患者は大量の病原体を周囲に排出しているので、症状が軽減して一定の条件を満たすまでは登園を控えてもらうことが重要
・感染源は患者だけではなく、患者と認識されていない他の子どもや職員の中にも存在していることを常に意識して対策すること。

イ)感染経路対策
�@飛沫感染：溶連菌、百日咳、インフルエンザ、RSV、おたふくかぜなどです。
飛沫が飛び散る範囲は1−2mなので、感染している者から2m以上離れること、感染している者がマスクを着用すること(咳エチケット)。RSVは生後6か月未満の乳児が感染すると入院になる確率が高いので、0歳児と1歳以上時を互いに接触しないように交流を制限します。特に咳鼻汁のある年長児が乳児に接触しないようにしてください。

�A空気感染：もっとも感染力が高いもので、結核、麻しん、水痘が代表です。
とくに麻しんと水痘は、同じ室内に短時間いただけで、距離に関係なく感染します。3つともすべてワクチンがありますので、予防接種を受けて頂くことが何より重要です。

�B接触感染：握手や抱っこなどで患者に直接触れることによる感染や、汚染されたものを触って間接的な感染があります。汚染された手で口・鼻・目などを触ったり、汚染された玩具を舐めたりして感染します。黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、肺炎球菌、病原性大腸菌、ノロウイルス、ロタウイルス、アデノウイルスなどです。タオルの共用をしないこと、固形石鹸よりも液体石鹸を使うこと、正しい手洗いを励行すること。

�C経口感染：病原体を含む水や食物を口にして感染します。病原性大腸菌、黄色ブドウ球菌、サルモネラ菌、カンピロバクター、ロタウイルス、ノロウイルスなど、食中毒の原因になることもあります。食材の十分な加熱、調理器具の洗浄消毒が重要です。手に傷や嘔吐下痢のある調理者が感染源になることがあります。

�D血液媒介感染：B型肝炎ウイルス、C型感染ウイルスなどです。
誰がウイルスをもっているか、事前には分かりませんので、人の血液、喀痰、尿、糞便には、すべて感染性があるとみなして、素手で触らないようにすることが大事です。これは「標準予防策」と言います。B型肝炎は1歳未満で定期予防接種がありますし、1歳以上でも任意接種で受けることができます。

�E蚊媒介感染：日本脳炎が有名です。定期接種の標準年齢は3歳からですが、生後6月から定期接種することができます。


ウ)感受性対策(予防接種等)
・入所前に受けられる予防接種はできるだけ受けておくことが重要です。
・保育所が、子どもの予防接種の状況を把握し、定期の予防接種として接種可能なワクチンを保護者に周知することが重要です。
・職員のこれまでの予防接種の状況を把握し、予防接種及び罹患歴が無いまたは不明な場合には、嘱託医等に相談した上で、感染症対策のために予防接種を受けるように説明することが重要です。

�@保育所における予防接種に関する取り組み
・チェックリスト作成
・健康診断時に予防接種状況を把握して、未接種の保護者に重要性を説明する。
・未接種ワクチンがあることに気づいたら、保護者に小児科医に相談を勧める。
・職員の予防接種歴、罹患歴の把握
・職員のインフルエンザワクチンの勧奨


�D定期接種以外の予防接種
おたふくかぜワクチン、ロタウイルスワクチン、インフルエンザワクチンも重要です。

�E保育所職員の予防接種(保育実習の学生を含む)
麻しん、風しん、おたふくかぜなどの成人例が増加傾向です。乳児の百日咳は周囲の成人が感染源になっていることが分かっています。
特に0歳児を担当する職員は、呼吸器症状がある期間の勤務体制の見直しが必要です。
保育実習を行う学生は、自分も子ども達も守るために、麻しん・風しんの抗体検査が必要とされています。

�F予防接種歴及び罹患歴の記録の重要性
入所時に母子健康手帳の確認、入所後も毎月確認し記録を更新する。保護者の記憶に頼らず母子手帳の確認が重要です。



4−(2)衛生管理　(要点だけ)
・乳児用調整粉乳にはサルモネラ菌属が混入していることがあるので、70℃以上のお湯で調乳することが必要です。調乳後、2時間以内に使用しなかったミルクは廃棄してください。
・歯ブラシは個人専用とし、他の子どものものを使ったり、保管時に他の子どものものと接触させないように注意してください。
・砂場は、猫の糞便由来の寄生虫や大腸菌等で汚染されることがあります。砂場で遊んだあとは石鹸で手洗い。夜間はシートで覆う。砂場を定期的に掘り起こして砂全体を日光消毒する。
・プールは残留塩素濃度を毎時間検査すること。排泄が自立していない乳幼児は、個別のタライなどを用いて、他者と水を共用しないように配慮すること。



5.感染症の疑い時・発生時の対応

(2)感染症発生時の対応
嘱託医へ相談、関係機関へ報告、保護者への情報提供
具体的な対応
・予防接種で予防可能な感染症が発生した場合は、子どもや職員の予防接種歴及び罹患歴を速やかに確認。
・未接種の保護者に、予防接種についてかかりつけ医への相談を勧める。
・麻しんや水痘は、接触後72時間以内に緊急接種（72時間以上でも接種することあり）。

(3)罹患した子どもが登園する際の対応
・保育所における集団生活に支障がないと、医師により判断されたことを、保護者を通じて確認した上で、登園を再開することが重要(意見書の必要な感染症)
・意見書や登園届については、個々の保育所で決めるのではなく、地域の医療機関や医師会等と相談して決めること。必要と決まったら、保護者に必要性について、事前に十分に周知すること。


別添1
1.医師が意見書を記入することが考えられる感染症
麻しん、インフルエンザ、風しん、水痘、おたふくかぜ、結核、プール熱、流行性各結膜炎、百日咳、腸管出血性大腸菌感染症(病原性大腸菌)、急性出血性結膜炎、髄膜炎菌性髄膜炎、以上12疾患

2.医師の診断を受け、保護者が登園届を記入することが考えられる感染症
溶連菌感染症、マイコプラズマ肺炎、手足口病、りんご病、ウイルス性胃腸炎(ノロ、ロタ、アデノ)、ヘルパンギーナ、RSウイルス感染症、帯状疱疹、突発性発疹、以上9疾患

3.上記以外で、保育所で適切な対応が求められる感染症
アタマジラミ、疥癬、水いぼ、とびひ、B型肝炎